Диагностика и лечение макулярного разрыва

Макулярный разрыв — это повреждение центральной зоны сетчатки. Форма дефекта может быть овальной или округлой. Такая патология может появиться по нескольким причинам. Наиболее вероятная — достижение определенного возраста. В этом случае патология развивается вследствие возрастной макулярной дегенерации. Макулярный разрыв может также вызвать травма или воспалительный процесс.

Глазное яблоко на 4/5 своего объема состоит из стекловидного тела, которое является прозрачным и представляет собой гелеподобное вещество, напоминающее по виду студень. Оно заполняет собой глаз изнутри между сетчатой оболочкой и хрусталиком глаза. Стекловидное тело всей своей поверхностью прилегает к сетчатой оболочке. Самое прочное сцепление между ними наблюдается в области макулы — центральной зоны.

Макула состоит из большого количества палочек и колбочек (фоторецепторных клеток). Эта зона обеспечивает наличие предметного зрения у человека.

С течением времени стекловидное тело теряет густоту и начинает отделяться от сетчатой оболочки. Этот процесс называется инволюционными дистрофическими изменениями. При этом их скрепление в области макулы остается прочным. Из-за этого центральная зона сетчатой оболочки подвергается чрезмерному механическому воздействию, оказываемому стекловидным телом. Из-за механического воздействия и может повредиться структура сетчатки.

Причины появления макулярных разрывов

Появление макулярного отверстия чаще всего связано с возрастными изменениями в стекловидном теле. Из-за возрастной макулярной дегенерации образуются спонтанные или идиопатические разрывы. При этом может развиться ламеллярный разрыв сетчатки, затрагивающий не все ее слои, или полный (сквозной), при котором поражаются все слои сетчатой оболочки, то есть в ней просто образуется дырка.

Макулярный разрыв примерно в каждом 10 случае является следствием травмы глаза. В этом случае формируется макулярное отверстие под воздействием ударной волны, которая проходит по глазному яблоку. Сетчатая оболочка при этом рвется в самом тонком месте.

Макулярный разрыв в некоторых случаях является осложнением после операции из-за регматогенной отслойки сетчатой оболочки. Даже после успешного проведения операции может возникнуть разрыв макулы. Этому подвержен примерно каждый сотый пациент. Формированию такого осложнения способствуют атрофия фоторецепторов в зоне макулы, развитие эпиретинального фиброза, нарушение гидравлического давления.

Чаще всего макулярный разрыв диагностируется у пациентов женского пола в возрасте от 55 до 65 лет. Двусторонним (то есть поражающим оба глаза сразу или один за другим) заболевание является в 12% случаев.

Симптомы заболевания

Макулярное отверстие обладает достаточно яркой, выраженной и характерной клинической картиной, хотя и развивается постепенно. Прежде всего, у больных в значительной степени снижается острота зрения, так как именно пораженная зона отвечает за обеспечение предметного зрения. Замечает пациент это только в тех случаях, когда необходимо разглядеть определенные объекты, например, за рулем или во время чтения. При этом те объекты, на которых больной пытается сфокусировать свое зрение, кажутся ему слегка размытыми по контуру. На начальной стадии развития заболевания острота зрения может сохраняться практически на том же уровне, что и ранее. Примерно такие же симптомы вызывает отек макулы.

отек макулы

Для прогрессирующего макулярного разрыва характерно возникновение трудностей с чтением из-за снижения остроты и искажение зрения. Например, вместо прямых линий пациент может видеть изогнутые. Если в центральном поле зрения у пациента появляется серое пятно, то можно утверждать, что макулярное отверстие сквозное. Это более сложная стадия заболевания, которая может привести к потере зрения.

Основные симптомы, которыми проявляется макулярный разрыв, таковы:

  • появляется чувство «искаженности изображения» и изогнутости прямых линий;
  • трудности при рассматривании мелких деталей на близком расстоянии и при чтении;
  • перед глазами появляется серое пятно;
  • острота зрения при взгляде, направленном вдаль, резко снижается.

При наличии хотя бы одного из этих симптомов необходимо незамедлительно обратиться к офтальмологу за консультацией. Чем раньше диагностируется заболевание и будут предприняты меры по его излечению, тем больше вероятность восстановить зрение.

Как диагностируется заболевание?

Существует несколько способов диагностировать различные патологии макулы, в том числе макулярный разрыв. Прежде всего, проверяется острота зрения (проводится визометрия). В зависимости от стадии заболевания острота зрения снижается меньше или больше. На 1 стадии разрыва сохраняется острота зрения на довольно высоком уровне. Как правило, это 0,6-0,8. При снижении зрения до 0,2-0,5, вероятней всего, у пациента сквозной разрыв в размере до 300 мкм (2 стадия). Для 3 и 4 стадий характерно снижение зрения до 0,08-0,15. В этом случае отверстие превышает 300 мкм. Снизить остроту зрения могут и другие заболевания, например, макулярный отек.

Для самоконтроля пациенты могут применять тест-сетку Амслера. Этот метод подразумевает использование картинки с изображением в мелкую клетку. По центру квадрата в клетку поставлена крупная черная точка. Если при фокусировании взгляда на ней из поля зрения выпадают некоторые участки или создается иллюзия изогнутости прямых линий, то существует патология макулярной зоны сетчатки. Однако утверждать точно, что это — макулярный отек или другие патологические изменения макулы — нельзя. Поэтому не стоит заниматься самодиагностикой, для уточнения диагноза необходимо обратиться к специалисту.

Офтальмологами среди прочих методов диагностики может быть применен тест Вотцке-Аллена, чтобы обнаружить макулярный разрыв. Для его проведения необходимо направить луч света через фовеоллу при помощи офтальмологической линзы. Если при этом пациент наблюдает разрыв в полоске света, то у него макулярный разрыв.

УЗИ глаза позволяет определить стадию заболевания

Похож на предыдущий тест с лазерным лучом. Пациент не видит направленный в поврежденную зону сетчатки луч. Если направить луч в здоровую зону, то луч сразу появляется в поле зрения пациента.

Офтальмоскопия — это наиболее достоверный способ диагностики. Осмотр глазного дна позволяет обнаружить макулярное отверстие, макулярный отек и другие патологии. Офтальмоскопическая картина макулярного отверстия имеет характерные особенности. В макулярной зоне четко виден округлый или овальный дефект. Как правило, его края ярко-красные. На краях отверстия обычно образуется макулярный отек, вызванный кистовидными изменениями.

Для диагностики могут быть применены и эффективные инструментальные методы. Например, УЗИ глаза или высокочастотное В-сканирование глазного яблока. С помощью такого метода можно получить сведения о взаимоотношениях стекловидного тела и макулы. УЗИ глаза позволяет определить стадию заболевания и размер отверстия, однако на него нельзя опираться при дифференциальной диагностике заболеваний зоны макулы. УЗИ позволяет отличить макулярный отек от разрыва. Для этого применяются другие методы диагностики.

Флюоресцентная ангиография глазного дна позволяет отличить макулярный разрыв от других патологий этой зоны. Особенно хорошо видно в этом случае сквозные отверстия. Отек макулы также легко отличить от других заболеваний.

Для оценки функциональных потерь при патологии как до операции, так и после ее проведения, применяют мультифокальную электроретинографию и микросферопериметрию.

Получить наиболее достоверную и полную информацию о состоянии макулярной зоны сетчатой оболочки позволяет ОКТ — оптическая когерентная томография. Результаты такого метода исследования позволяют с высокой точностью отличить макулярный отек от сплошных и ламеллярных разрывов.

Лечение макулярного отверстия

В некоторых случаях макулярные отверстия самостоятельно закрываются, в этом случае не требуется никакое лечение. Однако в большинстве случае лечение необходимо, так как заболевание приводит к существенному снижению остроты зрения и его искажению: становится затруднительно читать и работать с мелкими предметами.

Для закрытия макулярного отверстия требуется оперативное лечение. Современные хирургические методы способствуют полному устранению проявлений заболевания. Наиболее современное хирургическое лечение осуществляется путем микроинвазивной витрэктомии.

Современные методы лечения макулы

В глазном яблоке хирург делает 3 микропрокола. Через них к глазному дну подаются сбалансированный физиологический раствор, эндосветитель и витреотом. Диаметр проколов составляет 0,5 мм.

Измененное стекловидное тело удаляется в как можно большем объеме. Его заднее основание отделяется от оболочки, чтобы устранить трактацию на нее. Для этого применяется витреальный пинцет или витреотом.

Витреальным пинцетом требуется удалить внутреннюю пограничную мембрану. Проведение пилинга внутренней пограничной мембраны позволяет добиться перекрытия макулярного разрыва более чем в 95% случаев. Этот момент наиболее ответственный во время всей операции.

В завершение операции выполняется тампонада витреальной полости. Может применяться газовая тампонада или с силиконовым маслом. Последняя используется только в тяжелых случаях, например, при большом размере разрыва. Чаще применяется газовая тампонада с использованием газовоздушной смеси или стерильного воздуха. Тампонада позволяет облегчить послеоперационную реабилитацию и способствует ускоренному склеиванию краев разрыва.

Оперативное лечение макулярного отверстия является сложным высокотехнологическим процессом.

Однако современные технологии позволяют выполнить операцию быстро. Зачастую не требуется даже госпитализация. При этом в большинстве случае удается добиться высокого функционального и анатомического результата.

Хирургическое лечение возрастной макулярной дегенерации подразумевает выполнение практически такой же операции, выполняющейся тем пациентам, у которых диагностирован разрыв макулы. Во время операции требуется удалить измененное стекловидное тело.

Послеоперационный период

Послеоперационный период

Как правило, пациент может отправиться домой в тот же день, когда была выполнена операция. Врач назначает капли для предотвращения развития воспалительного процесса и антибиотики. Необходимо четко придерживаться рекомендаций врача в послеоперационный период. Также врач назначит даты посещений для контрольного осмотра и консультации.

В период послеоперационной реабилитации требуется постоянно держать голову лицом вниз. Необходимо соблюдать это предписание в течение первых 3-4 дней. В таком положении обеспечивается необходимое давление газового пузыря на макулярный разрыв, способствующее его быстрому зарастанию.

На следующий день после операции можно снять повязку с глаза. Резкость зрения вернется примерно через 10-14 дней, когда газ, заполняющий глаз, рассосется. Когда газ рассосется и будет заменен внутриглазной жидкостью, послеоперационный период можно считать завершенным. Пациент может возвращаться к нормальной полноценной жизни.

Таким образом, макулярное отверстие может возникнуть по различным причинам. Чаще всего его вызывают возрастные изменения, а именно возрастная макулярная дегенерация. Однако заболевание может стать следствием травмы или воспаления. Современная медицина предлагает различные методы диагностики заболевания. Некоторые из них позволяют отличить отек макулы от ее разрыва, другие применяются для определения стадии развития заболевания и размера отверстия. Лечение макулярного разрыва заключается в проведении операции. Современные технологии позволяют сделать этот процесс безболезненным и эффективным. В послеоперационный период, который длится, как правило, до 2 недель, необходимо строго придерживаться предписаний врача. При появлении даже малейших подозрений на развитие макулярного разрыва необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Это в значительной степени повышает вероятность восстановления остроты зрения.